附件
高等学校学生及家庭情况调查表
学校: 院(系): 专业:年级:
学生本人基本情况 | 姓 名 | 性别 | 出生年月 | 民 族 | |||||||||||||||
身份 证号码 | 政治面貌 | 入学 前户口 | □城镇 □农村 | ||||||||||||||||
家庭 人口数 | 毕业 学校 | 个人 特长 | |||||||||||||||||
孤 残 | □是□否 | 单 亲 | □是□否 | 烈士子女 | □是□否 | ||||||||||||||
家庭通讯信息 | 详细通讯地址 | ||||||||||||||||||
邮政编码 | 联系电话 | (区号)- | |||||||||||||||||
家庭成员情况 | 姓名 | 年龄 | 与学生 关系 | 工作(学习)单位 | 职业 | 年收入(元) | 健康状况 | ||||||||||||
影响家庭经济 状况有关信息 | 家庭人均年收入(元)。学生本学年已获资助情况 。 家庭遭受自然灾害情况:。家庭遭受突发意外事件:。 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况:。 家庭成员失业情况:。家庭欠债情况:。 其他情况:。 | ||||||||||||||||||
签章 | 学生本人 | 学生家长或监护人 | 学生家庭所在地乡(镇)民政部门 | 经办人签字: 单位名称: (加盖公章) 年月日 | |||||||||||||||
民政 部门 信息 | 详细通讯地址: | ||||||||||||||||||
邮政编码 | 联系电话 | (区号)- |
注:本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用.可复印.请如实填写,到家庭所在地的乡(镇)或街道民政部门核实、盖章后,交到学校。
高等学校学生及家庭情况调查表
填表说明
一、此表涂改无效。
二、表列内容不得有空,如无请填写“无”,填写不完整视为无效。
三、家庭成员情况一栏:父母如已故或离异等特殊情况,需在健康状况栏填注“已故”“离异”等字样。
四、签章一栏:学生家庭所在地乡镇或街道民政部门盖章处,同级别行政盖章也认可。
五、父母职业、家庭经济收入等需提供相应证明。
六、《高等学校学生及家庭情况调查表》复印件、扫描件均认可,但学院、学校必须加盖原件已核图章,否则视为无效。
七、此表为一页,任何学校、个人不得更改《高等学校学生及家庭情况调查表》格式,更改视为无效。